Медицинская энциклопедия 03.uz - содержит информацию о наиболее распространенных болезнях и недугах, их симптомах и методах лечения.

Патологоанатомические и клинические данные указывают, что по входным воротам и септическому очагу у детей преобладает пупочный сепсис, так называемый сепсис новорожденных по ВОЗ, единственный вид сепсиса, выделенный в самостоятельную нозологическую форму по МКБ 9 пересмотра. По данным С. А.Степанова (1983) и нашим наблюдениям, на первом месте по частоте случаев стоит пупочный сепсис (54,9% от всех случаев сепсиса), с одинаковой частотой (12,61%) встречается легочный сепсис и сепсис, осложняющий другие различные заболевания (синусит, этмоидит, отит, гематогенный остеомиелит, некротический тонзилит и др.). Кишечный сепсис встречается в 4,06%, кожный - в 2,7% (сепсис внутриутробный).

Возбудителями пупочного сепсиса до применения антибиотиков являлся стрептококк, реже стафилококк и кишечная палочка. В настоящее время, как уже говорилось, стала преобладать грамотрицательная флора, грибы, вновь появились данные о значении стрептококка группы В.

Патогенез пупочного сепсиса также изменился. Если ранее бактериальная флора попадала в пупочные сосуды при обработке культи пуповины и уходе за пупочной ранкой в детской комнате родильного дома, то в настоящее время источником заражения стали не стерильные условия введения преимущественно в пупочную вену лекарственных препаратов в родильной комнате, особенно часто проводимые недоношенным. Поэтому изменились сроки развития пупочного сепсиса. Если раньше от него погибали чаще на 3-й неделе жизни, что говорило о заражении в детской комнате, то теперь дети стали чаще погибать на первой неделе жизни, что говорит о раннем их инфицировании в родильной комнате, где проводят инъекции и катетеризацию. Входными воротами пупочного сепсиса раньше всегда была пупочная ямка, где при отторжении культи пуповины всегда имеется непосредственное соприкосновение неэпителизованной грануляционной ткани с внешней средой. В настоящее время, как уже указывалось, инфекция может быть непосредственно внесена в пупочные сосуды при инъекциях и катетеризации.

До применения инфузионной терапии новорожденным и грудным детям септическим очагом чаще всего являлся артериит одной или обеих пупочных артерий, причем поражение сосудов обнаруживалось преимущественно непосредственно под пупочной ямкой, реже в отдалении от нее. В настоящее время локализация септического очага изменилась в сторону преобладания флебита над артериитом из-за врачебных манипуляций на пупочной вене, причем катетеризация ее приводит, как правило, к тромбозу у конца стояния катетера, что соответствует отрезку пупочной вены на уровне ворот печени с развитием именно здесь тромбофлебита.

Чистый омфалит, как септический очаг, встречается, как и раньше редко. Чаще имеет место его сочетание с флебитом или артериитом, В относительно редких случаях распространение инфекции возникает per continuitatem с переходом гнойного воспаления из пупочной ранки на переднюю брюшную стенку и прилежащий париетальный листок брюшины.

При этом в брюшной полости относительно быстро возникает спаечный процесс между передней брюшной стенкой и петлями тонкой кишки с развитием гнойного или фибринозно-гнойного перитонита.

При артериите в просвете сосудов тромб, пронизанный нейрофилами, колонии микробов. Стенка сосуда может быть местами полностью расплавлена, деформирована, процесс отчетливо распространяется из просвета сосуда. Сходные изменения наблюдаются в пупочной вене. В некоторых случаях, особенно если возбудителями артериита или флебита являются грибы, начинает преобладать продуктивный компонент с лимфомоноцитарной инфильтрацией, иногда с образованием гигантских клеток типа инородных тел, часто содержащих в своей цитоплазме обломки мицелия гриба.

В настоящее время следует дифференцировать асептический тромбоз пупочной вены, связанный с влиянием катетеризации от септического тромбофлебита пупочной вены, документируемого воспалительными инфильтратами, альтеративными изменениями преимущественно интимы и наличием возбудителей. О перенесенном флебите можно судить по облитерации просвета вены с отложением среди волокон соединительной ткани гемомидерина, как документа бывшего организовавшегося тромба.

Омфалит наблюдается чаще у недоношенных и далеко не всегда является септическим очагом. При этом положительные бактериоскопические находки в мазках из пупочной ямки не говорят еще о ее инфицировании, так как пупочная ямка соприкасается с внешней средой. Поэтому только обнаружение флоры в пупочных сосудах может служить основанием для постановки диагноза на вскрытии.

При пупочном сепсисе в стадии септицемии наблюдаются, как правило, явления общего истощения, желтушность кожи и слизистых оболочек, связанная с угнетением функции печени (задержкой образования и выведения прямого билирубина) или с усилением процессов гемолиза. Могут быть геморрагии на коже, слизистых и серозных оболочках. Часты кровоизлияния в полость желудка, мелена, кровоизлияния во внутренние органы, надпочечники (синдром Уотерхауса - Фридериксена), в капсулу вилочковой железы, в ткань легких.

Если у больного развертывается клиническая картина бактериального шока, в микроциркуляторном русле обнаруживаются стазы, сладжи и фибриновые тромбы. Мы их наблюдали у детей в легких, селезенке, капсуле надпочечников, в почках, реже в других органах.

Септикопиемия в настоящее время протекает с метастазами в головной мозг с развитием гнойного менингита, энцефалита, эпендимита. Раньше чаще поражались легкие. Наблюдаются также гнойные метастазы в виде абсцессов в печени, в легких. Реже встречаются метастазы в почках, миокарде, суставах, серозных оболочках. В некоторых случаях у недоношенных детей с дефектами иммунной системы наблюдается отсутствие гнойного расплавления метастазов, в зоне их локализации определяется некроз с бактериальными и грибковыми эмболами в сосудах.

Иногда таким вторым септическим очагом является тромбофлебит подключичной вены после катетеризации в условиях пупочного сепсиса - септицемии. При этом развивается язвенно-бородавчатый эндокардит трехстворчатого клапана с множественными эмболическими абсцессами в легких. При локальном гнойном процессе миелов органов никогда не бывает универсальным, как это имеет место при септицемии. Критерий этот бесспорный и, как правило, повторяется от случая к случаю. Диагноз септицемии не представляет трудности, помимо абсцессов в легких, часто наблюдается также метастатический гнойный менингит. Существует разница в морфологии метататических абсцессов легких и абсцедирующей пневмонии. В первом случае абсцессы чаще располагаются субплеврально, микроскопически в них можно обнаружить некротизированный сосуд с микробными эмболами. При абсцедирующей пневмонии в центре абсцесса, как правило, обнаруживается некротизированный или гнойно-расплавленный бронх. Надо иметь в виду, что в некоторых случаях может быть комбинация метастатических гнойников легких и абсцедирующей пневмонии, например, в случаях флебита подключичной вены и тромбоэндокардита трехстворчатого клапана на фоне катетеризации у больного с деструктивной пневмонией могут возникнуть метастатические абсцессы в легких.

Следует подтвердить, что в диагнозе септицемии легочного и кишечного происхождения помогает обнаружение васкулитов и наличие возбудителей в мазках из селезенки.

Возникновение легочного сепсиса при деструктивной пневмонии в форме септицемии, по данным Л. А.Катасоновой, чаще наблюдается у детей с врожденными иммуннодефицитами, преимущественно гуморального неклассифицируемого типа. Диагноз легочного сепсиса патологоанатом имеет возможность установить после гистологического исследования.

Криптогенный сепсис в детском возрасте представляет собой относительную редкость. Чаще это нераспознанный пупочный сепсис, если речь идет о первых месяцах жизни.